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mercredi 20 mai 2009
La place du social dans la santé
L’évolution de la mission sociale de l’hôpital public

par ANAS


Le cadre législatif rappelle le droit à l’accès aux soins : l’hôpital toutes classes doit rester ouvert aux pauvres et il est rappelé que les établissements publics de santé ont pour objet de dispenser un traitement ou une surveillance médicale aux malades qui requièrent des soins continus dans un but de réinsertion.


I. L’hôpital public et le service social

A son origine, il y a plus d’un millénaire, l’hôpital était le lieu d’accueil des plus pauvres. Sa fonction sociale était essentielle. Au début du XX ème siècle cette fonction sociale commence à disparaître alors que s’accroît la fonction soignante.

C’est dans ce contexte que le service social en tant que tel est apparu. Son origine se situe à la fin du XIXème parmi les mouvements philanthropiques des grandes villes : élans de charité organisés (visites aux pauvres et aux malades) et création des Maisons sociales dans les quartiers les plus défavorisés tenues par des femmes de la bourgeoisie qui se nomment elles mêmes « travailleuses sociales » et s’organisent.

Les missions du service social à l’hôpital sont définies dès 1921 par Mme Getting leur fondatrice :

• humaniser les hôpitaux

• découvrir les causes sociales qui entretiennent et aggravent la maladie

• résoudre les difficultés morales et matérielles qui s’opposent au traitement

• aiguiller les malades sur les services et établissements dont ils relèvent

• faire agir simultanément toutes les oeuvres qui peuvent venir en aide à la famille

• remettre la famille en état de se suffire à elle-même

Il faut constater que ces missions restent totalement d’actualité en ce début du XXIème siècle

Dès 1941 l’hôpital public est ouvert à tous, aux « pauvres » comme aux « riches ». Suite à la loi de 1975 établissant une séparation entre le secteur sanitaire et social. L’hôpital perd progressivement sa fonction sociale. C’est l’avènement de la gestion à l’hôpital, du directeur manager et de l’hôpital entreprise.

Mais le système de protection sociale présente des carences, des zones de non droit entraînant l’exclusion de certaines populations de tous les droits sociaux. Une série de rapports mettent les dysfonctionnements en évidence (Wresinski en 1987, Revol en 1988).

Le cadre législatif rappelle le droit à l’accès aux soins : l’hôpital toutes classes doit rester ouvert aux pauvres et il est rappelé que les établissements publics de santé ont pour objet de dispenser un traitement ou une surveillance médicale aux malades qui requièrent des soins continus dans un but de réinsertion.

La loi du 31Juillet 1991 portant réforme hospitalière, introduit une évolution dans les missions de l’hôpital. Elle met en place une politique de santé publique nationale organisée dans une nouvelle articulation du sanitaire et du social et affirme la coopération du service public avec les autres acteurs du système de santé.

En 1993 une circulaire relative à l’accès aux soins des plus démunis a favorisé à l’AP-HP la mise en oeuvre des premières consultations d’accès aux soins, mais c’est en 1998 que la loi de lutte contre les exclusions prévoit la mise en place des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) sur tout le territoire. Elle est complétée par une circulaire d’application parue la même année qui confirme « la participation de l’hôpital à la lutte contre l’exclusion sociale » ainsi que « la prise en compte de la précarité par le système de santé ». L’hôpital est identifié comme un acteur de la lutte contre l’exclusion sociale et naturellement c’est au service social qu’appartient la compétence d’assurer la mission d’aide à l’accès aux droits. Cette mission est d’ailleurs assumée depuis sa création par le service social à l’hôpital dans le respect de son éthique professionnelle.

Il faut rappeler par ailleurs, que les établissements de santé assurant le service public hospitalier ont des obligations spécifiques, tirées de l’intérêt général, qui portent sur les domaines suivants :

• l’enseignement

• la formation

• la prévention et l’éducation pour la santé

• l’aide médicale urgente

ainsi que :

• les soins dispensés aux détenus (1994)

• la lutte contre l’exclusion sociale (1998).

De plus, les prestations fournies dans le cadre du service public répondent à des exigences particulières :

• l’égalité (égal accès aux soins, non discrimination, neutralité)

• la continuité

• l’adaptation (disposition de moyens adéquats et évaluation de l’activité)

Il faut noter que certaines des valeurs du service public hospitalier rejoignent celles du service social (respect de la dignité de la personne, non discrimination, droits de l’homme ...).

En considérant aujourd’hui l’évolution de l’organisation hospitalière -un pôle de compétences techniques dans un cadre budgétaire contraignant et ayant désinvesti la question sociale - le service social s’est repositionné dans un espace professionnel pour :

• être le révélateur des dysfonctionnements, mettre en lumière et faire remonter l’étendue des lacunes et des nouveaux besoins

• être un médiateur entre l’institution et certains groupes vécus à la marge afin de réintroduire la question sociale.

II. Un nouveau cadre contraignant issu des réformes récentes et à venir ...

La Gouvernance sur la base d’objectifs et de moyens

Cependant, la problématique de la place du social dans la santé, qui avait conduit à la création du service social hospitalier, est aujourd’hui fortement interpellée dans le contexte des réformes récentes, c’est à dire la nouvelle gouvernance hospitalière et l’évolution du financement de l’hôpital public. Une nouvelle logique est désormais à prendre en compte. L’objectif est de mieux gérer tout en repensant l’organisation du travail c’est-à-dire d’améliorer la production de soins tant en volume qu’en qualité tout en contrôlant au mieux les coûts.

La nouvelle gouvernance hospitalière consiste à structurer l’activité de l’hôpital par pôles, médicaux pour la plupart. Cette organisation incite les pôles à travailler sur la mutualisation, voire la fusion de certaines structures. Cette organisation correspond au parcours de soins du patient. Le pôle est une unité de gestion autonome, articulée avec les services transversaux. Son activité nécessite de faire appel à ces services, tel le service social (qui n’est d’ailleurs pas explicitement cité dans les textes).

La réforme de la tarification prévoit que les moyens sont attribués, a posteriori, en fonction des activités réalisées. L’évaluation des résultats est effectuée à partir d’indicateurs de performance médicale construits sur les pathologies répertoriées, les soins identifiés comme adaptés à la pathologie concernée et la durée moyenne de séjour (DMS) requise pour soigner cette pathologie.

Dans cette évaluation, les éléments concernant la personne, sa situation sociale et les éventuelles difficultés qui pourraient avoir une incidence sur le déroulement thérapeutique ne peuvent pas être pris en compte par l’application stricte d’ un tarif spécifique élaboré pour une pathologie précise (ou des pathologies associées).

Certains éléments comme la précarité et /ou la complexité sociale des patients ne sont pas retenus dans les indicateurs. Un complément budgétaire relevant des Missions d’Intérêt Général devrait être attribué mais les conditions de cette attribution sont encore en réflexion (indicateurs, évaluation, recueil des données,...). C’est donc selon leurs résultats d’activité et les coûts engagés pour les atteindre, que seront attribués les moyens. Les pôles pourront être pénalisés lorsque les résultats ne seront pas conformes aux objectifs annoncés et voir réduits certains de leurs moyens.

Les Agences régionales de santé (ARS)

La place du service social à l’hôpital, c’est-à-dire également la question du rôle social de l’hôpital sera à identifier dans le contexte de la nouvelle loi qui s’annonce visant à la création des Agences régionales de santé (ARS) et de ses conséquences. La loi en projet, dite loi « Hôpital, patients, santé, territoire » donne une place prégnante aux Agences Régionales de Santé et modifie les fondements de l’organisation sanitaire dans sa dimension hospitalière. Les réformes engagées vont avoir des conséquences pour la population comme pour les professionnels médicaux et sociaux sur le terrain. Son objectif est de « garantir l’accès à des soins de qualité à l’ensemble de la population » en s’appuyant sur quatre grands axes : la modernisation des établissements de santé, l’accès de tous à des soins de qualité, la prévention, les compétences données aux ARS.

S’inspirant du rapport Larcher, le texte de loi concerne tant le secteur public que le secteur privé. Il prévoit le maillage hospitalier par la création de communautés hospitalières de territoire (CHT) pour « mieux répondre aux besoins des populations d’un territoire en favorisant une plus grande souplesse d’organisation et de gestion ».

Les CHT permettent à plusieurs établissements de mutualiser certaines fonctions support et stratégiques dans une logique de délégation de compétences afin d’améliorer les complémentarités et la réactivité de l’offre au niveau local. Le texte permet l’association entre le public et le privé, le sanitaire et le médico-social. Il évoque également la possibilité d’étendre la mission de service public à tous les établissements hospitaliers quel que soit leur statut (public ou privé à but lucratif). Les établissements pourront prévoir de modifier la répartition de leurs activités, voire d’en abandonner certaines.

III. Quels effets pour les citoyens ?

L’hôpital public permet à toute la population sans discrimination d’accéder aux soins mais aussi de bénéficier, si besoin, de l’accès aux droits sociaux, dans le cadre d’une prise en charge globale, et ce, grâce aux missions assurées par son service social.

Mais, comme la prochaine loi le prévoit, l’hôpital public va repenser son activité (offre de soins) au sein d’un groupement de structures publiques et privées, sanitaires et médico sociales, complémentaires, articulées autour d’un contrat d’objectifs et de moyens (offre d’activité proposée en complémentarité sur un territoire donné, évaluée sur les pathologies traitées et le coût des moyens mis en œuvre pour les réaliser).

Or, nous constatons actuellement la précarisation générale de certaines catégories de citoyens. Quels droits d’accès à l’hôpital va-il leur être offert dans le cadre de cette loi nouvelle ?

Il semble légitime de s’interroger sur la possibilité (et la volonté), qu’aura l’hôpital public (au risque d’être pénalisé du fait de la mise en œuvre de la tarification à l’activité et à son mode d’évaluation) de continuer à accueillir des populations précarisées, voire sans droits sociaux pour satisfaire leurs besoins de soins et répondre encore à ce droit fondamental reconnu à tous dans notre pays. L’égal accès de chaque personne aux soins nécessités par son état de santé est affirmé dans le code de Santé Publique (Art L1110-1) Mais quels moyens pour y répondre ?

L’accentuation du risque de dégradation de l’état de santé des populations en situation de désinsertion ou de non insertion professionnelle ou économique est à prévoir. Ceux dont les revenus ne permettent pas l’accès à une assurance complémentaire, ou simplement, à tous les soins assortis d’une franchise pour leur remboursement comme l’a introduit la réforme récente de la sécurité sociale seront évidemment également touchés.

Dans cette évolution annoncée du rôle joué par l’hôpital public, où vont se situer les missions de son service social ?

La logique de l’hôpital fondée sur la production de soins est assortie d’une obligation de résultats alors que celle du travail social est de produire du social avec une obligation de moyens.

La nouvelle loi introduit une posture intenable pour le travail social à l’hôpital.

Le droit d’accès à l’hôpital pour l’accès aux soins des personnes sans droits sociaux est fondé sur le respect du droit à la santé garanti par notre constitution. Les conditions d’exercice de ce droit ne sont pas précisées dans le texte de loi en projet. Par ailleurs, l’accueil à l’hôpital public permet également d’accéder à son service social, seul service social accessible à tous (sans aucun critère de sélection, notons le).

L’action du service social permet de préserver les droits sociaux, ou de les réintroduire, et contribue à la prévention de l’exclusion. Cet accompagnement social nécessite souvent du temps non forcément compatible avec la durée moyenne de séjour (DMS) requise pour la pathologie traitée. Du fait de la réforme de la tarification, il est vraisemblable que les professionnels ne disposeront plus de ce temps.

Il sera donc absolument indispensable que des relais soient pris, de manière systématique, et ce, même pour les populations marginalisées (étrangers en situation irrégulière, SDF…), actuellement non intégrées dans les circuits de prise en charge institutionnels ordinaires de droit commun.

Qui va prendre le relais pour assurer l’accompagnement social de ces populations marginalisées, voire exclues ?

Nous constatons actuellement qu’elles sont ponctuellement prises en charge par certaines associations caritatives, seules identifiées sur le terrain pour proposer des accompagnements non assurés par ailleurs, en dehors du service social hospitalier.

Le risque de voir accru le nombre de personnes concernées, qui n’auront plus la possibilité de rencontrer les assistants sociaux à l’hôpital n’est pas à négliger.

IV. Quelles missions pour le service social ?

Les conséquences des diverses réformes actées ou en cours, vont vraisemblablement entraîner une évolution importante dans certaines des missions dévolues actuellement au service social à l’hôpital. Rappelons, en effet, qu’outre l’accès aux soins et l’accès aux droits, le service social à l’hôpital joue un rôle non négligeable dans l’organisation des transferts dans les structures sanitaires ou médico-sociales et dans l’organisation des retours au domicile, lorsque l’état du patient nécessite la poursuite de soins.

Or la structuration généralisée de filières bien identifiées, recommandées par les ARS qui attribueront les moyens aux structures sanitaires, médico sociales, publiques et privées en fonction des résultats obtenus, et aussi en fonction de la formalisation des partenariats avec les services de soins à domicile et les réseaux de soins ou de santé, va aboutir à un maillage serré des diverses structures complémentaires, sur un territoire donné.

L’objectif annoncé est de déterminer le parcours de soins type organisé strictement et théoriquement à partir de la pathologie et des soins prescrits. Est-il utile de préciser que les patients visés doivent être assurés sociaux, bénéficiaires d’une assurance complémentaire et naturellement d’un domicile ?

Une évaluation de leur situation sociale pour réaliser effectivement une prise en charge personnalisée et globale pourra t-elle encore être mise en œuvre à l’hôpital ? L’accord de la personne sur le projet de sortie qui lui sera proposé ou imposé, restera-t-il un pré requis ?

Il est notable qu’au fur et à mesure de la mise en œuvre de la loi sur les droits des patients, où la reconnaissance de la citoyenneté de chaque personne vivant sur notre territoire est affirmée, nous assistons à une mise en place d’offres de prestations de soins rigoureusement dispensées sur des critères liés aux pathologies et à leur financement (filières, réseaux de soins,...), risquant d’aboutir à l’impossibilité pour les patients d’exercer leur liberté de choix. N’est-ce pas contradictoire ?

Quelles seront donc alors les missions du service social à l’hôpital (SSH) ?

Il faut rappeler que, fondées sur la déontologie qui a construit et pérennisé la profession, elles relèvent de la prise en compte des droits de l’Homme et des citoyens. Elles nécessitent des compétences particulières et constituent une part importante de la qualité de la prise en charge, annoncée comme étant recherchée.

Le rôle du Service Social à l’hôpital est de contribuer au respect ou à la mise en œuvre d’autres droits :

• droits à la protection (personnes vulnérables, maladies mentales, maltraitance,...),

• droits des patients (humanisation, relation d’aide, projet individualisé, prise en charge globale).

Ces missions ne peuvent être assurées que par des professionnels formés spécifiquement. Ils devront naturellement continuer - comme ils le font depuis la création même du service social – à agir en complémentarité avec les autres intervenants (bénévoles, soignants, administratifs, autres acteurs intra et extra hospitaliers) et à assurer le lien entre l’intérieur et l’extérieur en prenant en compte la complexité de l’environnement hospitalier en toute connaissance des dispositifs, services et institutions existantes.

La formation professionnelle des assistants de service social est fondée sur l’acquisition de compétences précisément déclinées dans le référentiel ministériel élaboré lors de la réforme récente des études.

Ces compétences sont validées par un diplôme d’état et exigées par la réglementation pour qu’ils soient autorisés à exercer leur métier.

Leurs fonctions portent sur :

• l’accueil/l’évaluation/l’information/l’orientation

• l’accompagnement social

• la médiation

• la veille sociale/l’expertise/la formation

• la conduite de projets/le travail avec les groupes

• le travail en réseau.

Le rôle fondamental d’interface joué par le Service social contribue à l’efficience imposée par les textes et recherchée actuellement par l’hôpital dans sa réorganisation. Grâce à ses compétences en matière d’évaluation et d’expertise, le Service Social à l’hôpital est au cœur de l’articulation du sanitaire et du social. Il peut offrir à l’hôpital une véritable pertinence (faisabilité et performance) dans ses actions de partenariat, médiation et formalisation de réseaux dans le champ médico social et social.

Article rédigé par Claire AGENIE et Claudine HUET Cadres socio éducatifs, assistants de service social.

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Post-Scriptum

Article paru dans la revue RFSS (Revue Française de Service Social), la revue de l’ANAS.

http://anas.travail-social.com/










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