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jeudi 13 mai 2010
L’actualité et les enjeux de la coordination des actions et des dispositifs
par Marcel JAEGER


L’accent mis de tous côtés sur les notions de coordination et de coopération illustre une volonté commune de sortir du fouillis qui caractérise le paysage institutionnel en matière d’action sociale et médico-sociale. On sait qu’il s’est construit de manière accélérée avec l’intention, pour une grande partie illusoire, d’apporter les réponses les plus adéquates à des cibles de plus en plus petites, à la fois en termes de satisfaction de demandes et de besoins et en termes de performance économique. Cela a conduit à une segmentation des réponses et à une perte de perception de la continuité, pourtant souhaitée, des interventions. Au bout du compte, l’accumulation des lois, des dispositifs, des catégories professionnelles a rendu le paysage en question de moins en moins compréhensible aux personnes directement concernées. De leur côté, les professionnels s’épuisent à refaire ou à reprendre ce que d’autres ont déjà fait. Les politiques eux-mêmes finissent par se plaindre d’une complexité contre-productive. Enfin, les incohérences entraînent des inégalités de traitement au moment même où sont affichés les principes d’égalité des chances, de citoyenneté, de droits des usagers.


LA COOPÉRATION ET SON PRIX : LA COORDINATION

En rendant obligatoire l’élaboration d’un projet d’établissement ou de service, la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médicosociale donne une définition de ce projet assez nouvelle : dans son article 12, elle indique qu’il doit expliciter les objectifs de l’établissement ou du service, « notamment en matière de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que ses modalités d’organisation et de fonctionnement ». Ce n’est pas l’article le mieux écrit de la loi. Du point de vue de l’ordre des mots, il eût été plus logique de parler d’abord de coopération, puis de coordination. Car c’est là un des problèmes majeurs. Si la coopération est depuis longtemps un impératif qui se décline dans et entre les institutions et les dispositifs, elle laisse entière la question du pilotage, donc de la coordination.

Autrement dit, les deux termes ne sont pas sur le même plan : la coordination est une obligation fonctionnelle liée à des enjeux de pouvoir  ; elle résulte de l’obligation morale et politique de la coopération. Cette dernière a certes, elle aussi, une dimension fonctionnelle, mais elle répond en tout premier lieu à une demande de prise en compte de la complexité et de la pluralité des besoins des personnes en difficulté. D’autre part, la coordination se situe dans la recherche d’une cohérence d’acteurs et de dispositifs, sachant qu’il n’est guère possible, pour y parvenir, d’échapper à une formalisation des procédures.

La suite du message de la loi du 2 janvier 2002 en est l’illustration, puisqu’elle comporte une section intitulée « coordination des interventions  » et expose plusieurs modalités possibles. La liste sera complétée dans un second temps par les Groupements de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), créés par la loi du 11 février 2005 « pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées ». On atteint là un certain degré de sophistication dans des montages qui ont, au demeurant, l’intérêt de rendre concret le principe général du partenariat. Mais c’est aussi dans la mise en place effective de ces GCSMS que l’on peut se confronter à des croisements parfois délicats entre la rationalisation des dispositifs et les avantages qu’en tirent les usagers, sans oublier les difficultés à surmonter dès lors qu’il s’agit de mettre en commun des moyens et de gérer un personnel à temps partagé.

Pour ce qui est des usagers, le lien est de plus en plus fortement établi entre l’idée d’un référent unique et la « bientraitance », thème particulièrement mis en avant par l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM). La coopération et la coordination sont au coeur de plusieurs de ses recommandations. Par exemple, celle relative à la mission du responsable de service et au rôle de l’encadrement dans la prévention et le traitement de la maltraitance à domicile (2009) demande que les coordinations entre les professionnels du service et les autres intervenants chez l’usager - y compris les bénévoles - soient formalisées, organisées et périodiquement vérifiées. Un référent doit être identifié au sein du service pour que chaque usager ou intervenant extérieur au service sache à qui s’adresser pour obtenir des informations. Des échanges réguliers sont également préconisés pour créer une réelle complémentarité entre les services apportés à l’usager. Ceci permet de restreindre l’impact des relations interpersonnelles et des conflits personnels éventuels dans la manière dont les professionnels organisent ensemble leurs actions et de limiter les risques d’omission ou de contradiction entre les approches adoptées.

Pour autant, tout ceci ne règle pas la question de la segmentation des politiques et des dispositifs. Nous en avons une première idée avec les recommandations de l’ANESM qui traitent de la coordination et de la coopération à la fois dans des textes à portée générale (sur la bientraitance, sur le projet personnalisé...) et dans des recommandations sectorielles qui montrent notamment comment ces questions sont plus ou moins prioritaires, selon les secteurs d’intervention. Et on ne s’étonnera pas que les services d’aide à domicile soient en bonne place quant à la nécessité de mieux réguler une pluralité d’intervenants.

LE CHOIX DES COOPÉRATIONS ET COORDINATIONS SECTORIELLES

En dépit de quelques formules transversales aux différents domaines de l’action sociale et médico-sociale, les modalités de la coopération et de la coordination continuent donc de se construire dans des champs séparés. Plusieurs initiatives récentes ont en commun de se réclamer de la recherche de cohérence, mais ne tiennent pas compte de ce qu’une même personne puisse relever simultanément ou successivement de dispositifs spécifiques. Par exemple, le plan Alzheimer complète l’offre des Centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et des réseaux gérontologiques par une autre sorte de « guichet unique » : les Maisons pour l’autonomie et l’intégration des personnes atteintes par la maladie d’Alzheimer (MAIA), censées favoriser l’articulation entre les structures de soins et l’accompagnement social et médico-social, tout en se juxtaposant aux maisons départementales des personnes handicapées, elles-mêmes cantonnées dans un cadre restreint.

Autre illustration du phénomène : le secrétaire d’État au logement, Benoist Apparu, a présenté fin 2009 un plan prévoyant l’installation dans chaque département, avant avril 2010, d’un service centralisé de l’accueil et la coordination de la veille sociale. Peu après, suite au rapport La santé des personnes sans chez soi, remis par Vincent Girard, Pascale Estecahandy, Pierre Chauvin en janvier 2010, est prévue la désignation, au niveau de l’Administration centrale de l’État, d’un « référent santé, fragilité sociale et précarité », chargé de coordonner les actions interministérielles sur la question des sans-abris et d’un référent « lutte contre les exclusions » dans chaque Agence régionale de santé.

Les établissements et services accueillant ou accompagnant des personnes handicapées adultes « n’ayant pu acquérir un minimum d’autonomie » ont également leurs propres obligations en matière de définition des missions d’un référent pour chaque personne, avec des modalités particulières de désignation, ainsi que pour la mise en place, par une équipe pluridisciplinaire, d’une « coordination des différents professionnels entre eux et avec les partenaires extérieurs [1] ». Mais il ne s’agit là que d’orientations internes à l’établissement ou au service, devant être énoncées dans le projet institutionnel et pour cette seule catégorie de structures.

Dernier exemple, l’article 1 de la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires met en avant la coordination des soins en relation avec les établissements et services médico-sociaux, en s’assurant, en amont, d’un « égal accès à des soins de qualité ». Elle prévoit, dans son article 51, que « les professionnels de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient ». On se demandera néanmoins pourquoi cet article n’est pas allé au-delà du champ des seuls professionnels de santé. Certes, il apparaît déjà compliqué de mettre en place cette disposition dès lors que la loi prévoit des « protocoles de coopération [2] » soumis à l’approbation de l’Agence régionale de santé, avec une procédure bureaucratique peu engageante. Une loi qui se réfère à une approche territorialisée et mentionne l’importance de la coopération entre les professionnels aurait pu donner une impulsion autrement intéressante.

L’énumération pourrait être poursuivie et risquerait d’être assez fastidieuse. Elle montre que l’organisation « en tuyaux d’orgue » est remise en cause à l’intérieur de chaque domaine d’intervention, mais qu’elle est conservée, du point de vue de la globalité du champ de l’action sociale et médico-sociale.

De semblables remarques peuvent être faites lorsqu’il s’agit de parler des projets de vie pour des personnes, sans s’enfermer dans la seule référence au projet de vie tel qu’il est conçu dans la logique administrative des Maisons départementales des personnes handicapées. La même segmentation se retrouve lorsque l’on énumère les différents types de projet personnalisé. Au-delà de la diversité des expressions génériques (projet personnalisé, projet individualisé, projet d’accueil et d’accompagnement...), il faut pouvoir situer projet de soins et projet de vie et toutes sortes de projets définis par des législations et des réglementations particulières.

Les coopérations sont donc valorisées, mais toujours dans des périmètres étroits. On pensera à cette remarque plutôt pessimiste de Salvador Minuchin et qui n’a pas perdu de son actualité : il est toujours intéressant de « constater que les efforts persistants d’amélioration se résumaient à réaliser toujours plus la même chose. La structure bureaucratique persistait, sans transiger sur les mêmes définitions, ce qui, en conséquence, maintenait les mêmes réponses. Les seuls changements envisagés concernaient un peu plus la même chose, parfois rendue plus efficace [3] ». Et encore, serait-on tenté de dire à propos de la fin de la phrase, en est-on vraiment sûr ?

LES DÉRIVES DE LA COORDINATION

Une autre précaution s’impose à l’égard, cette fois, des implications de la coopération et de la coordination pour les personnes concernées. Le Conseil supérieur du travail social avait déjà insisté, dans sa contribution au Grenelle de l’insertion adoptée le 3 juin 2008, sur les risques de dérives de l’objectif de la « coordination des acteurs ». Ce texte du CSTS n’est pas suffisamment connu et mérite d’être cité un peu longuement sur deux points :

- Le partage des informations et la confidentialité à travers l’exemple du dossier unique :

« Il est proposé la mise en place d’un DUDE (dossier unique du demandeur d’emploi) entre les acteurs de l’insertion professionnelle et sociale et d’en faire un élément du dossier unique de chaque personne en insertion. Il s’agit de réduire un décalage entre "les visions institutionnelles et les réalités vécues". Il s’agit aussi de lutter contre la "bureaucratisation et complexification inouïe des dispositifs". Mais la mise en place de ce dossier unique, tout en posant un certain nombre de questions (notamment sur le droit des usagers ou encore sur le fait qu’il est normal que des visions différentes existent sur la réalité d’une même personne selon la place où opère le professionnel), impacte un autre dossier unique de l’usager, celui qui est constitué dans le cadre de l’accompagnement par le travailleur social. Dans celui-ci se trouvent des informations qui ont trait à des domaines identifiés (éducatif, logement, emploi, familial...). Il faut des règles claires pour définir le contenu de chaque dossier. Car nous mesurons, à travers ce seul exemple, la complexité induite d’une mesure qui peut apparaître, dans un premier temps, simplificatrice et, dans un second temps, au moment de sa mise en oeuvre, porteur de nouveaux éléments de complexité aussi importants que ceux qui existent déjà ».

- La lisibilité des dispositifs :

« La juxtaposition d’organisations, de formations, d’actions déclinées en dispositifs, mesures ou prestations conduit à l’édification de systèmes complexes dont plus personne n’a la maîtrise. D’autre part, les logiques de financement des établissements et services vont de plus en plus dans le sens d’une sectorisation des activités. L’éclatement des lieux de décision, des financements et des aides, et la diversité des cultures professionnelles rendent cette coopération complexe à organiser en raison de l’empilement de dispositifs illisibles pour l’usager et parfois pour les professionnels ».

Dans tous les cas, ce serait une erreur que de contourner la question de la coordination : ne parler que de coopération informelle passant par le « rapprochement », la communication entre les acteurs, la connaissance de l’autre et éviter de se confronter à la question du pilotage aboutit à laisser le champ libre à d’autres. Un exemple : le rapport du Conseil technique des clubs et équipes de prévention spécialisée, intitulé De la coopération entre les acteurs de l’institution scolaire et de la prévention spécialisée (mars 2008), ne traite pas de la coordination. On ne saurait le lui reprocher puisque ce n’était pas son objet. Cependant, on retiendra, une fois de plus, les écarts entre les dispositions en matière de prévention et de protection de l’enfance en danger et celles relatives à la lutte contre la délinquance. Pour cette dernière, les questions de coordination sont largement traitées ; pour preuve, le rapport de Jean-Yves Ruetsch pour la Mission sur la prévention de la délinquance des mineurs et jeunes majeurs, remis au ministre de la Justice le 18 février 2010. Est-il prudent de laisser ainsi à d’autres le traitement de la question de la coopération ?

Tous ces problèmes ne sont pas propres à la France. Mais les réponses évoluent selon les contextes politiques et institutionnels. Ainsi, les Québécois expérimentent depuis de nombreuses années des formules qui méritent attention. Ils ont conçu deux types de professionnels chargés de donner de la cohérence aux actions dont bénéficie une même personne : d’une part un « intervenant pivot » pour l’accompagnement direct, au quotidien ; d’autre part un « agent de liaison » qui, lui, a un rôle de coordination institutionnelle : il assure les liens entre l’hôpital, les services sociaux et la communauté [4].

Par ailleurs, l’idée d’un « intervenant pivot » va de pair avec la définition de contenus de formation dont il serait utile de s’inspirer. Pour ce qui est de « l’intervenant pivot », les objectifs sont ainsi définis :
- établir un lien de confiance avec la personne ;
- évaluer les besoins de la personne, en particulier au regard de son état mental, et dans une perspective globale (condition socioéconomique, santé physique, satisfaction des besoins de base, etc.) ;
- élaborer, en concertation avec elle, un plan d’intervention individualisé  ;
- dispenser des actions d’enseignement, de traitement, de réadaptation, d’intégration sociale, de soutien et d’information ;
- travailler en étroite collaboration avec les partenaires pour que ceux-ci contribuent à répondre aux besoins de la personne (soins partagés, interdisciplinarité) ;
- coordonner les services requis (médecin traitant, parents et proches, organismes communautaires et du réseau, organismes publics, etc.) ;
- lorsque la personne présente un potentiel de dangerosité associé à son état mental, prendre les mesures indiquées pour s’assurer de sa sécurité et de celle de son environnement.

FORMER À LA COOPÉRATION, COORDONNER LES FORMATIONS

Dans cette logique, les coopérations supposent que les différents professionnels de chacune des filières (médecins, infirmiers, psychologues, éducateurs spécialisés, assistants de service social, enseignants spécialisés...) se connaissent, apprennent à travailler ensemble, coordonnent leur action autour de projets communs.

Le législateur s’est prononcé sur ce point : l’article 15 de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale indique que « les prestations délivrées par les établissements et services [...] sont réalisées par des équipes pluridisciplinaires qualifiées ». Son message est double : pas d’intervention sans mise en synergie de professionnels issus de champs disciplinaires différents et pas de synergie en l’absence de qualification des intervenants. Sur ce point, la qualification issue d’une formation n’est pas seulement une garantie quant à l’acquisition de compétences pouvant concourir à une intervention de qualité ; elle doit, bien entendu, intégrer l’appropriation d’une culture de la coopération et de la coordination.

Mais, s’il faut un cadre juridique pour pérenniser les collaborations et dépasser les seules empathies entre différents intervenants, il importe surtout que soit pensée la question de la coordination des actions, que les niveaux de travail en commun soient définis, que la rencontre soit aussi celle de cultures différentes, donc que des formations transversales soient mises en place. Cela suppose d’inciter aux collaborations qui, dans certains cas, vont au-delà de la convention simple et conduisent à des regroupements entre instituts de formation.

Des initiatives ont déjà été engagées pour des actions de formation continue pluriprofessionnelles transprofessionnelles, transectorielles..., par exemple dans le cadre du volet formation de la loi de lutte contre les exclusions du 29 juillet 1998. Dans le même esprit, le Conseil supérieur du travail social a régulièrement insisté sur la nécessité de formations adaptées aux problématiques des personnes concernées par l’exclusion ou par les difficultés psychologiques, en souhaitant des formations croisées entre les différentes catégories d’intervenants [5].

Des injonctions plus pressantes ont vu le jour avec la loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l’enfance ; elle prévoit ainsi, dans son article 25, deux dispositions dont il conviendrait de s’inspirer :

- l’ensemble des personnels médicaux et paramédicaux, les travailleurs sociaux, les magistrats, les personnels enseignant, les personnels d’animation sportive, culturelle et de loisirs doivent recevoir une formation initiale et continue, en partie commune aux différentes professions et institutions dans le domaine de la protection de l’enfance en danger ;

- les cadres territoriaux doivent avoir suivi une formation adaptée à l’exercice de leurs missions, formation qui doit être en partie commune aux différentes professions et institutions concernées par la protection de l’enfance.

Cette formule a été donnée en exemple dans le rapport 2008 de l’ONFRIH (Observatoire national sur la formation, la recherche et l’innovation sur le handicap), mais sans trouver beaucoup d’écho. En fait, la formation des professionnels de l’action sociale et médicosociale est à l’image du paysage général : de bonnes intentions, dans le meilleur des cas, et une baisse d’énergie dès qu’il s’agit de substituer aux cloisonnements institutionnels des projets articulant plusieurs dynamiques. Il y a des raisons tout à fait légitimes aux résistances : craintes fondées d’une déperdition d’identité, de sens, méfiance vis-àvis de ce qu’il est convenu d’appeler des « usines à gaz », alors que, au contraire, l’objectif est de renforcer les liens entre les acteurs en continuité avec ce qui est par ailleurs défendu sous la forme, notamment, de l’intervention sociale d’intérêt collectif.

Enfin, la place accordée dans les formations à une approche éthique de la coopération et de la coordination doit pouvoir assurer que l’évolution des politiques publiques en la matière ne porte pas atteinte aux valeurs sans lesquelles l’intervention auprès des personnes en difficulté risque de se transformer en gestion de flux et de stocks. Enfin, comme l’explique une recommandation de l’ANESM relative au projet personnalisé, « la désignation d’un coordinateur de projet n’exonère pas l’ensemble des professionnels qui interviennent autour de la personne de maintenir un lien attentif et respectueux avec elle. La personne est d’ailleurs susceptible de choisir un moment et un professionnel pour exprimer ses avis ou montrer satisfaction ou malaise, qui ne sont ni les moments officiels de bilan, ni le coordinateur désigné [6] ». On se méfiera par conséquent des discours dogmatiques sur la coopération et la coordination, qui ne tiendraient pas compte de ce rappel au principe élémentaire du droit de la personne, y compris en très grande difficulté et en situation de dépendance, de ne pas s’inscrire dans la même culture que celle des professionnels chargés de l’aider.

Post-Scriptum

Article paru dans la revue VIE SOCIALE - N° 1/2010










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Travail social
 

ONES. Organisation Nationale des Éducateurs Spécialisés
 

Unifaf : Actus
 

ANAS - Association nationale des assistants de service social
 

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Notes

[1] Décret n° 2009-322 du 20 mars 2009.

[2] Arrêté du 31 décembre 2009 relatif à la procédure applicable aux protocoles de coopération entre les professionnels de santé.

[3] Salvador MINUCHIN, Joel ELIZUR, Maladie mentale et hospitalisation psychiatrique, Bruxelles, Ed. De Boeck Université, 2008, p. 23.

[4] MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX DU QUÉBEC, Plan d’action en santé mentale 2005-2010, La force des liens, 2005, p. 71.
http://publications.msss.gouv.qc.ca...

[5] CONSEIL SUPÉRIEUR DU TRAVAIL SOCIAL, Décloisonnement et articulation du sanitaire et du social, Rennes, Ed. de l’ENSP, 2007.

[6] AGENCE NATIONALE DE L’ÉVALUATION ET DE LA QUALITÉ DES ÉTABLISSEMENTS ET SERVICES SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX (ANESM), Recommandations de bonnes pratiques professionnelles, Les attentes de la personne et le projet personnalisé, janvier 2009.




1 Message

  • Au delà des nécessités de ce que je nommerai la coordination des coopérations, se pose le problème de la place que chaque institution s’est octroyée dans l’univers de l’accompagnement social des usagers. De la complexité des modes d’accompagnement, autour du projet d’une même personne, naissent également des enjeux de pouvoirs. Ce sont autant de forces de résistances au travail de coordination qui se mettent en place. Les acteurs publics, ou exerçant une mission de service public, sont tous dans une démarche de survie,et veulent montrer la légitimité de leur action, qu’ils sentent menacée. Coordonner, travailler "avec" et "ensemble", autour du projet de l’individu, et non autour de la vocation de l’institution, c’est s’engager dans une démarche de risque. C’est mettre l’accent sur les pratiques, leurs compatibilités, leur utilité parfois. le risque de la coordination est celui de la simplification, du racourcis, et tous ces acteurs nés de l’évolution des institutions constituent des couches superposées d’action qui prennent un autre sens au regard de l’action de l’autre, du partenaire. Ce risque, s’il n’est pas le but de la coordination, en sera en partie la conséquence. Coordonner l’action de tous, c’est se dévoiler et donc accepter de s’adapter. L’adaptation à l’usager, nécessite la souplesse des instituions et des acteurs qui, au delà de leurs ressentis individuels sont les représentants des valeurs des institutions pour lesquelles ils oeuvrent. Le dialogue, l’échange d’idées, sont souvent confondus avec le partenariat, qui lui, impose d’accepter une coordination des actions, et donc une personne désignée pour cela. le problème s’observe au niveau individuel : qui choisir comme référent unique de l’usager, en obtenant que les référents des autres insitutions accompgnantes se mettent en retrait ? et qui choisir comme référent d’un projet institutionnel, en obtenant l’effacement et peut-être des prescriptions d’une autre institution ? Le secteur de l’action social est fragile et a trop souvent été mis en danger par l’arrivée de nouveaux acteurs et l’effacement souhaité des structures existantes. La coordination est un problème de mentalité, de conception de l’action, de valeurs. Cet union est difficile quand chacun relève d’un intervenant différent:Etat, commune, conseil général, CAF, associations...La ccordination ne peut que difficilement se décrèter, et elle impose des renoncements. Le choix de ce qui doit rester ou disparaître est un choix politique, puisque global. Pour qu’il en soit autrement, il faudrait accepter que le nombre de personnes bénéficiant d’un service ne soit plus la justification de l’existence de ce service, et que la règle à appliquer puisse changer en fonction de la problématique que pose chaque usager. Il y aurait alors véritable adaptation, coordination,chaque acteur pouvant trouver une place différente, en fonction des problématiques posées. Ainsi, son action serait mieux ciblée et garderait toute sa légitimlité. Enfin, l’usager serait vraiment au coeur de la prise en charge.

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