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lundi 7 juin 2004
La démarche qualité favorise-t-elle la qualité des soins ?
par Martine CARPENTIER


Nous devons depuis peu nous astreindre à mettre en place une démarche qualité issue du droit et du commerce. Cette démarche qualité doit pouvoir faire face aux difficultés rencontrées dansles services en particulier depuis la diminution des effectifs due aux diminutions du budget et aux 35 heures. Cette démarche qualité nous demande de décrire les procédures d’accueil des patients, les contrats de soins, de transmettre l’information aux patients sur les risques encourus, de recueillir leurs arguments après un avis éclairé et leur laisser au bout du compte faire un choix qui suppose que tout patient est à même de savoir ce qu’il est bon pour lui


Cette démarche qualité part d’un bon sentiment qui est que tout soignant et tout centre de soins doit pouvoir informer son patient de ce qui va lui être fait et des risques éventuels qu’il encourt. Cela ne signifie nullement que les risques vont disparaître.

Ensuite, cela signifie que tout salarié doit pouvoir suivre ce qui est écrit en pensant qu’il risque moins d’être inefficace, même s’il est inexpérimenté. Croire cela : c’est prendre l’information pour l’expérience. Mais tout le monde n’est pas dupe de cette énorme différence. Cette démarche qualité entraîne bien sûr une surcharge de travail pour l’ensemble des salariés d’une même unité ou d’un même service notamment pour qu’elle puisse se mettre en place. Etre obligé d’écrire en toutes lettres ce que l’expérience nous a appris à faire, voilà ce que devrait être une démarche qualité.

Mais cette démarche qualité doit être conforme aux textes de loi.

Or la loi n’a pas forcément prévu les nuances dans lesquelles votre expérience vous a poussé. L’expérience qu’est-ce que c’est ?

C’est une pratique qui au fil du temps a fait ses preuves pour un professionnel donné. L’expérience peut se transmettre par la pratique, par la façon de suivre un aîné, par la façon de s’y exercer sous son contrôle, par les groupes de travail et de réflexion et par des années d’expériences où ce sont les erreurs corrigées par les aînés puis progressivement par les collègues d’une même équipe, puis par soi-même, qui vont permettre au professionnel d’acquérir peu à peu de l’expérience.

C’est avec les erreurs que nous avançons. Mais si je me réfère à un écrit et qu’on me dit que tout ce que je dois faire est écrit, je n’ai qu’à suivre la procédure, cela ne fait nullement expérience et cela ne laisse pas la place à l’erreur. Je suis sensée avoir lu, et je suis sensée suivre au pied de la lettre ce que je lis. Faut-il ajouter qu’il existe des cécités hystériformes qui m’éviteront de lire ce qui est réellement écrit, sans que je m’en aperçoive et qui dans certains cas me feront lire ce qui n’est pas écrit.

Faut-il ajouter aussi que la plupart de nos patients perdront très vite les écrits qu’on leur a confiés et que certains ne savent pas lire. D’autre part, croyant bien faire et faisant au pied de la lettre ce qui est écrit, je peux prendre peur, m’angoisser inutilement parce que ceux qui ont mis en place la procédure n’ont pas pensé à tout et surtout, n’ont pas le même imaginaire que le lecteur.

Voici une petite anecdote, d’un analysant, médecin de profession, qui part en vacances avec des amis dans les montagnes rocheuses d’Afrique.

La société de voyage qui a pris la précaution de distribuer des dépliants pour informer et conseiller des vacanciers, croyant bien faire, informe que le papier hygiénique se dégradant difficilement dans le désert, il est conseillé de le brûler pour ne laisser dans la nature que des cendres.

Cet analysant qui est très scrupuleux va faire des ballades en montagne et à un moment donné s’arrête pour soulager son intestin.

Suivant les consignes, il prend son briquet et enflamme son papier hygiénique. En quelques secondes, les arbustes de la montagne qui était aride ont pris feu. Quel ne fut pas son désarroi quand il a vu s’embraser les brindilles, les arbustes les uns après les autres, la fumée qui devenait de plus en plus épaisse ! Il fut consterné, prit peur, courut rejoindre ses amis qui étaient un peu plus loin en avant. S’écroulant en larmes, il leur explique son acte. Les amis le rassurent sans trop savoir. Le guide vient les rejoindre en leur expliquant comme une banalité qu’ils avaient croisé un feu sur leur chemin. Les amis se taisent. Il fait de même, angoissé à l’idée qu’il pourrait se retrouver en prison. Rentrés à l’hôtel, ils apprennent que dans cette montagne rocailleuse, il arrive souvent qu’un feu se déclare spontanément sous l’effet de la chaleur et de la réverbération du soleil, mais qu’étant donnée l’aridité et la rocaille, les feux s’éteignent d’eux-mêmes.

Quelle ne fut pas sa surprise et son étonnement alors qu’en France, un mois auparavant des incendies embrasaient le sud de la France et se propageaient. Quand je lui demande pourquoi il avait brûlé son papier, il m’expliqua que c’étaient les recommandations écrites sur le dépliant qui leur avait été remis avant de partir par la société de voyage qui l’avait conduit à le faire et qu’il n’avait pas réfléchi aux conséquences.

Voilà une illustration des conséquences d’un écrit pris au pied de la lettre sans explication. Avait-il mallu ? N’avait-il pas tout lu ? Avait-illu sans s’y attarder, son regard n’ayant accroché que sur ce détail ? Sur le dépliant que je lui ai demandé de bien vouloir m’apporter, il n’y avait aucun élément précisant la rapidité des feux et l’arrêt spontané de ceux-ci. Il faut encore préciser qu’il s’agit d’un monsieur qui est un ancien fumeur qui avait l’habitude de manier un briquet.

Dans cette vignette clinique, ce qui me paraît important, ce n’est pas le déclenchement du feu. C’est plutôt que la main qui a déclenché le feu n’est pas celle de mon analysant. C’est celle de la personne qui a écrit le texte d’information. Je serais curieuse de savoir combien de feux ont été ainsi déclenchés par les vacanciers qui ont lu ce dépliant. Par ailleurs ce qui m’apparaît important c’est l’état de désespoir et de culpabilité dans lequel était ce patient quand il s’est rendu compte des effets d’un tel acte.

L’écrit, du côté de la loi, est du côté de la tentative de maîtrise. Le sujet qui écrit comme celui qui lit, n’est pas totalement, dans cette maîtrise et il peut ne pas s’en rendre compte. Nous ne pouvons pas faire comme si l’inconscient n’existait pas. C’est lui qui fait que notre sujet est divisé, qui nous fait savoir que plus on cherchera à être dans la maîtrise vis-à-vis de lui et plus il se manifestera quand on ne s’y attendait pas pour nous dire combien il nous échappe. S’il ya bien une instance que nous ne pourrons jamais légiférer, c’est bien les manifestations de l’inconscient. Mais ce qu’il faut savoir, c’est que si l’inconscient ne se dompte pas, plus on sera dans la maîtrise, plus le surmoi se renforcera, le moi se rigidifiera et plus l’inconscient échappera en produisant des symptômes là où il n’y en avait pas.

Qui peut entendre cela ?

Post-Scriptum

Article paru dans la RFSS (revue française de service social)n°211

Pour informations, paricipations ou abonnenements : RFSS - ANAS 15 rue de Bruxelles 75009 Paris Tél : 01.45.26.33.79 Fax : 01.42.80.07.03








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La Fédération Hospitalière de France
 

ANCREAI - Le réseau national des CREAI
 

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Relative aux dates de mise en oeuvre des évaluations prévues par la loi N°2002-2
 



Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux - Version N°1 - Septembre 2006
 





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